ALLEGATO A10
DOMANDA DI INDENNITÀ PER LE SPESE DI VIAGGIO, VITTO E ALLOGGIO - MOBILITÀ TERRITORIALE  

Il Candidato:

Nome*			
Cognome*		
Luogo e data di nascita (gg/mm/aaaa)*		
Nazionalità*  		
Codice Fiscale*		
Indirizzo di residenza*		
Telefono*		
e-mail*		
Numero conto corrente valido (intestato o cointestato al richiedente)*		
Titolare del conto*		
IBAN*		
SWIFT/BIC*		
Nome della banca*			
*campi obbligatori

Richiede l’erogazione dell’indennità per le spese di viaggio, vitto e alloggio prevista come sostegno all’avvio di un contratto in mobilità territoriale, in un’altra Regione italiana, presso l’azienda indicata di seguito. L’indennità è stata calcolata su base dell’Allegato A2 - Tabella 4 Indennità di viaggio per la mobilità territoriale, della Tabella 5 Indennità di vitto per la mobilità territoriale, e della Tabella 6 - Indennità di alloggio per la mobilità territoriale e ammonta a €………….

Datore di Lavoro:	
 
Data inizio contratto (gg/mm/aaaa)*		
Azienda*		
Persona di riferimento*		
Indirizzo*		
Città*		
Telefono*		
e-mail*		
*campi obbligatori

Luogo e Data (gg/mm/aaaa)	     

______________________
Firma 

______________________
Allegati alla domanda:

•	comunicazione obbligatoria UNILAV/UNISOMM;
•	copia del contratto di lavoro.

Conferma del soggetto attuatore GG
___________________________________________________

Data ___/___/20__ (gg/mm/aaaa)		Firma/Timbro ______________________